logo

لا†يجوز†استخدام†الإقرار†الذاتي†إلا†في†الظروف†الخاصةƆيجب†على†المرضى†الذين†لا†يستطيعون†تقديم†تحقق†كتابي†تقديم†بيان†دخل†موقّع

وذكر†لماذا†لا†يستطيعون†تقديم†التحقق†المستقل

أشهد أن إجمالي دخل أسرتي الحالي هو $

وأنه ليس لدي أي وسيلة لإثبات هذا
الدخل بالمصادر المطلوبة بموجب سياسة تخفيض الرسوم للأجور المتدنية في مجتمع التحالف للرعاية الصحية للسبب التالي:

إجمالي عدد أفراد أسرتي الحالي هو