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FORMULARIO DE REGISTRO DE NUEVO PACIENTE


Nombre de Paciente
Fecha De Nacimiento
Género
Estado civil:
Origen Étnico:
Veterano: SiNo
Raza:
Seguro Médico: SiNo
Tarjeta de Seguro Médico: SiNo
Ingresos:
Por favor, liste todos los menores de 18 años que sean pacientes de Alliance Community Health Care:
Nombre Fecha de nacimiento Género Relación al nuevo paciente Tarjeta de Seguro Medico
  SiNo
SiNo
SiNo
SiNo>
ACEPTO (obligatorio) ACEPTO (obligatorio)
ACEPTO (obligatorio)

Elegibilidad Del Programa De Descuento

No estoy interesado en divulgar mi información financiera; por lo tanto, mi familia y yo no somos elegibles para el programa de descuento de tarifa móvil.Adjunto se encuentra mi documentación de ingresos: registros de impuestos, talones de pago, carta del empleador, etc. (Consulte la Solicitud de tarifa móvil adjunta)No tengo documentación para verificar mis ingresos. (Por favor ver adjunto autodeclaración)

Consentimiento de Adultos y Reconocimientos de los servicios y políticas de ACH

Es necesario completar este consentimiento para ofrecer servicios a un paciente. Es posible que algunos elementos no se apliquen a su visita actual; sin embargo, para brindar atención integral durante esta visita y futuras visitas, solicitamos que complete este contenido en su totalidad. ACEPTO (obligatorio)

ACUERDO FINANCIERO


El propósito de este acuerdo financiero es ayudar a los pacientes de Alliance a comprender sobre el seguro medico y dental, la elegibilidad, cobertura, las políticas y servicios de la oficina.

Debe ser entendido lo siguiente:

  • Prestamos nuestros servicios sobre la base de que las compañías de seguros pueden pagar o no la totalidad o una parte de nuestros cargos.
  • Authorization for medical/dental treatment from your Insurance company does not guarantee full payment for the service
  • La autorización para el tratamiento médico / dental de su compañía de seguros no garantiza el pago completo del servicio.
  • No todas las compañías de seguros / terceros pagadores pagan por todos los servicios, cada póliza tiene sus propias estipulaciones particulares con respecto a los servicios cubiertos o la cantidad de cobertura.
  • Todas las compañías de seguros afirman que la verificación de cobertura no es una garantía de cobertura o pago. Los beneficios reales son determinados por su compañía de seguros después de recibir una reclamación.
  • Pacientes son personalmente responsables de conocer y comprender su propia póliza de seguro, elegibilidad y cobertura
  • Paciente es responsable del pago de los deducibles pendientes y los montos de coseguro en el momento del servicio.
  • Los copagos se cobrarán en el momento del servicio.
  • Pacientes son financieramente responsables por los pagos de todos los procedimientos no autorizados y los servicios no cubiertos.
  • Los cambios en la cobertura del seguro se deben informar a nuestro personal con prontitud para evitar la responsabilidad financiera.
ACEPTO (obligatorio)

POLÍTICA DE CITA PERDIDA

Para asegurar que cada Paciente reciba la cantidad de tiempo adecuada asignada para su visita y para brindar atención de la más alta calidad, es muy importante que cada Paciente programado asista a su visita a tiempo. Si es necesario reprogramar la cita, llámenos inmediatamente al (201) 451-6300. El día anterior a su cita programada, se realiza / intenta realizar una llamada de recordatorio. Se requiere un mínimo de 24 horas de aviso de cancelación para las citas. Si no cancela por adelantado y no se presenta a la oficina para su cita, esto se considerará como una cita de "No presentarse:". Si incurre en 3 citas "No-Show / Perdidas" dentro de un año, se le cobrará una tarifa de $ 25.00 y ya no podrá programar citas por adelantado sin un pago anticipado de $ 25.00 por la visita. Le valoramos como Paciente y haremos todo lo posible para acomodarlo, para que no incurra en ningún cargo por no presentarse, sea cortés y llame si no puede asistir a su cita programada. Nuestro objetivo es proporcionar atención médica de calidad de manera oportuna. Para ello hemos tenido que implementar una política de cita / cancelación. La política nos permite utilizar mejor las citas disponibles para nuestros Pacientes que necesitan atención médica. ACEPTO (obligatorio)

DIRECTIVA AVANZADA

¿Qué es una directiva avanzada?

Una declaración escrita de los deseos de una persona con respecto al tratamiento médico, que a menudo incluye un bienestar vital, hecho para garantizar que se cumplan los deseos de Paciente, en caso de que el Paciente no esté en condiciones de comunicarse con un médico.

Nombramiento de un representante / representante de atención médica

Yo, siendo sensato, intencionadamente, y voluntariamente a la siguiente persona como mi representante de atención medica para que tome cualquier decisión sobre mi atención medica en caso de que sea incapaz de tomar decisiones por mi mismo. Con esta designación, confió en que esta persona actuara en mi mejor interés y de acuerdo con mis deseos.
Si la persona nombrada arriba no puede actuar como mi representante de atención médica, por la presente designo a las siguientes personas para que lo hagan:

Si no está completando una Directiva de instrucciones / Testamento vital, vaya a la Parte III (Firma y testigos) en el otro lado. Para obtener más información sobre las Directivas Avanzadas, comuníquese con el gerente de servicios de Paciente.

Instrucciones de atención médica / Testamento vital

La siguiente directiva de instrucciones de atención médica ejerce mi derecho a tomar decisiones con respecto a mi atención médica. El objetivo de esta directiva es proporcionar una evidencia clara y convincente de mis deseos de ser cumplidos en caso de que no tenga la capacidad para tomar o comunicar mis decisiones de tratamiento. Yo, teniendo una mente sana, intencional y voluntariamente daré a conocer mis deseos con respecto a mi atención médica en caso de que ya no pueda hacer o comunicar mis decisiones. Si mi condición de salud, según lo determine mi médico tratante y al menos un médico adicional, cumple con los siguientes criterios: Si me quedo inconsciente permanentemente, Si tengo una enfermedad terminal, Si el tratamiento de soporte vital es experimental y no es una terapia comprobada o Si tengo una condición irreversible grave y los posibles riesgos y cargas asociados con el tratamiento serían mayores que los beneficios probables; o la intervención médica no deseada sería inhumana, todas las siguientes declaraciones son coherentes con mis deseos: (Por favor marque todos los que apliquen) DeseoNo deseo - Resuscitación Cardíaca. DeseoNo deseo - Respiración Mecánica. DeseoNo deseo - Sangre o Productos de Sangre. DeseoNo deseo - Diálisis de lo Riñones. DeseoNo deseo - Antibióticos. DeseoNo deseo - Quimioterapia/Terapia de Radiación. DeseoNo deseo - Pruebas de Diagnóstico Simple (Rayos X y Análisis de sangre). DeseoNo deseo - Formas de nutricion artificial. DeseoNo deseo - Formas de hidratacion artificial. DeseoNo deseo - Donar todo o partes de mi cuerpo. Si es así, especifique: Solamente estos organos: También ordeno que se me brinde toda la atención médica apropiada que sea necesaria, incluidos los analgésicos, para que me sienta cómodo y para mantener mi higiene y dignidad personales, incluso si me embotan la conciencia e indirectamente acortan mi vida. ACEPTO (obligatorio)


SOLICITUD DE TARIFA DE DESCUENTO

Las calificaciones para el programa de descuento de tarifa de escala móvil se basan en el ingreso anual bruto y el tamaño de la familia en comparación con los niveles de pobreza federales. Usted esta requerido proveerle a ACH con prube de ingreso y completar una aplicación antes de o por su segunda visita. Si la documentación no es provista por su segunda visita, el paciente sera considerada 100% pago por si mismo, Debe verificar sus ingresos y el tamaño de su familia al menos una vez al año o notificar cuándo ocurren cambios si es antes. El pago de su cantidad nominal de tarifa plana se espera en el momento del servicio. Ver la política de ACH SFDP. Las formas aceptables de prueba de ingresos son:

  1. La mayoría de las declaraciones de impuestos actuales o W-2, todas las 1099
  2. Último talón de cheque de nómina (ingresos brutos),
  3. Ingresos de la seguridad social (u otros beneficios de jubilación o VA), incluidos el desempleo y la manutención de los hijos, órdenes judiciales, cheques de asistencia social, cheques de compensación del trabajador, etc.
  4. Carta del empleador / padre / cuidador si un paciente no presenta la declaración de impuestos y no recibe el pago de un cheque,
  5. Declaración bancaria que muestra las ganancias depositadas,
  6. Formulario de autodeclaración (la autodeclaración solo se puede utilizar en circunstancias especiales. Los pacientes que no pueden proporcionar una verificación por escrito deben presentar una declaración de ingresos firmada, y por qué no puede proporcionar una verificación independiente).
Tenga en cuenta que los niveles de pobreza federales cambian anualmente, lo que puede afectar su elegibilidad para el programa con descuento de tarifa de escala móvil.

Ingresos

Los ingresos se definirán como TODAS las fuentes y formas de ingresos / ganancias / fondos (antes de impuestos / ingresos brutos / totales, por ejemplo, la línea 22 del Formulario 1040 / línea 15 del Formulario 1040A / ingresos brutos ajustados, línea 4 de 1040EZ y línea 7 para 2018 rediseñados 1040 (ingreso bruto ajustado o AGI)) (Para el año fiscal 2018, ya no usará el Formulario 1040A o el Formulario 1040EZ) que haya ganado o recibido una persona o familia. Ejemplos de ingreso incluye pero no es limitado a: ingreso por trabajo de su propia cuenta (gastos del negocio neto), desempleo, ingreso bruto de empleo, propinas, manutención de niños, pension alimenticia, interes, dividendo, jubilación/pensión o ingreso del seguro social, ingreso de sustento de estudiane, bienestar del gobierno o otros ingresos de asistencia pública, pagos de veteranos, beneficios del sobreviviente, pensión o ingreso de retiro, ingreso de alquiler, ingreso de derechos, ingreso de propiedades o ingreso de fondos de fideicomisos, asistencia educaciónal, asistencia afuera de su casa, y otros recursos misceláneos, etc. Beneficios no monetarios (como cupones de alimento y subsidios de casa) no cuenta y excluye ganacia capital o perdidas. Ingresos son TODAS las fuentes y formas de ingresos / ganancias / fondos (antes de impuestos / brutos) ganados o recibidos por un individuo o familia. Los ejemplos de ingresos incluyen pero no se limitan a: ingresos por trabajo por cuenta propia (neto de gastos de negocios), desempleo, ingresos brutos de empleo, propinas, pensión alimenticia, pensión alimenticia, intereses, dividendos, jubilación / pensión o ingresos de seguridad social, ingresos de manutención de estudiantes, pagos de asistencia social u otra asistencia pública, pagos de veteranos, beneficios de sobrevivientes, pensiones o ingresos de jubilación, ingresos por alquiler, regalías, ingresos de patrimonio o fideicomisos, asistencia educativa, asistencia fuera del hogar y otras fuentes misceláneas, etc. Beneficios no monetarios (como cupones de alimentos y subsidios de vivienda) no cuentan y los ingresos excluyen las ganancias o pérdidas de capital.

Tamaño de la familia:
Miembros de familia que son considerados por la criteria de elegibilidad para el programa de Tarifa de descuento incluye los siguentes individuos que viven en la misma casa:

  • Paciente, Esposos (incluye matrimonios del mismo sexo reconocidos por la jurisdicción de Estado Unidos)
  • Niños hasta la edad de 21 año, Pacientes ancianos que son sustentados por la misma casa.
<
Nombre Relación Fecha de nacimiento Tipo de ingreso (fuentes) Ingreso anual $

1

YO

2

3

4

5

6

 

Total

 

 

 

¿Tiene algún tipo de seguro que cubra todo o una parte de sus gastos médicos? SiNo En caso afirmativo, enumere a continuación y proporcione una copia de la tarjeta de seguro al personal de ACH.
ACEPTO (obligatorio) [Es obligatorio para poder enviar aceptar las cláusulas nombradas como ACEPTO]