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Este formulario solamente puede ser usado en circunstancias especiales. Los pacientes que no puedan proveer verificación por escrito tendrán que proveer un estado de ingreso firmado, y por qué no pueda proveer una verificación independiente.

Yo certifico que mi actual total de ingreso es

y que yo no tengo medios para proveer dicho ingreso con las fuentes requeridos bajo la Poliza de Descuento de Honorario de ACH por las siguentes razones:

Mi número actual total de miembros de mi casa es

Household Members